近日，许昌市医疗保障局深入贯彻落实省医保基金清算提质增效的工作部署，以深化按病种分值付费（DIP）改革为核心抓手，通过创新机制、精准施策，在全省范围内率先完成了2025年度医保基金年终清算工作。住院人次、次均费用、基金支出分别下降1.90%、8.54%和10.59%，医保基金的使用效能与医疗服务管理水平实现了“双提升”，有力构建了医疗、医保、患者三方共赢的良好局面。

一、聚焦痛点难点，以创新推动清算提质增效

本次清算工作严格遵循“结余留用、合理超支分担”基本原则，直击DIP付费实操中的堵点与难点，推出四项机制，确保清算方案既符合临床实际，又切实保障民生需求。一是推行特例单议“全程网办”机制。依托数据专区搭建线上评审平台，打通特例单议病例从申请、资料上传到评审公示的全流程服务链条。此举彻底改变了以往线下报送纸质材料的繁琐模式，显著提升了评审工作的效率与透明度。2025年评审通过的2932份病例追加分值1184.55万分，补偿医保资金5893.09万元，追加后拨付比达98.51%，有效解决疑难重症病例费用补偿不足问题。二是建立双侧手术分值“动态调增”机制。针对眼科、骨科等计价单位为侧且耗材使用加倍的双侧手术病例，建立专项申报审核机制，对次均费用高于该病种次均费用10%以上的病例重新核定分值，共追加医保资金130.03万元。此举精准覆盖了双侧手术的额外诊疗成本，有效遏制了医疗机构为控费而采取的分侧择期手术行为，避免了医疗资源浪费、基金无效支出及患者负担加重。三是优化新技术应用“激励机制”。对在清算周期内应用市级卫健部门认证新技术的病例实施单独评审，专项追加医保基金123.75万元，这一政策红利极大地激发了医疗机构开展技术攻关与成果转化的内生动力，为群众提供了更多优质的诊疗选择。四是落地精神康复“按床日付费”机制，自2025年7月起，我市落地精神康复类住院医疗费用按床日付费，住院人次、统筹基金支出、日均费用分别下降18.63%、18.18%、11.98%，有效遏制了医疗费用的不合理增长势头。

二、严把关键环节，以精细化管理保障清算公平公正

为确保清算结果的科学性与公信力，许昌市医保部门严把数据核对、分组评审、金额核定三大核心环节，筑牢基金安全防线。一是夯实数据基础，确保账实相符。对人员结算信息、费用明细及医保结算清单等基础数据进行全方位、地毯式核对，从源头上保障了清算数据的真实性与准确性。二是引入多维系数，实现科学调节。综合考量医疗机构的专科特色、病种结构、改革成效及儿童患者占比等多重因素，科学设置调节系数，使清算结果能动态反映不同机构的实际运行情况。三是严完善分担机制，强化托底保障。严格执行分段计算政策，并建立保底拨付机制，为级别较低、运营困难的医疗机构提供必要的政策支持，有效解决了其后顾之忧，助力其健康发展。四是规范确认流程，实现阳光拨付。通过签订《定点医疗机构住院医疗费用年终清算确认书》，与医疗机构就超支分担、应拨资金等核心数据达成书面共识。经双方确认无误后，通过省医保平台进行线上拨付，确保了整个过程的公开透明。

三、释放改革红利，以质效双升构建良性发展生态

2025年度清算工作的圆满完成，标志着我市DIP改革进入了新的阶段。全市医保基金整体拨付率达99.64%，较上年度稳步提升，职工与居民医保的拨付精准度得到进一步优化。一方面，利益分配更趋合理。全市共有113家医疗机构实现医保基金的结余留用，结余留用金额2109.05万元；对105家超支医疗机构依规启动分担机制，共分担资金2829.90万元，真正体现了“优劳优得、超支共担”。另一方面，机构行为深度转变。在清算政策的精准引导下，医疗机构的发展理念正加速从“规模扩张”向“质量效益”转型。病种结构持续优化，医疗服务能力稳步提升，改革带来的制度红利正持续惠及广大参保群众。